Formulario para el pago mediante Tarjeta de Crédito

Departamento de Posgrado Facultad de Derecho Universidad de Buenos Aires

Número de tarjeta ___________________________

Fecha de Vencimiento de la tarjeta ______________

Buenos Aires, _____ de ___________________ de 200__

El que suscribe en mi carácter de titular de la presente tarjeta autoriza en forma directa y automática que las cuotas por la contratación del servicio ofrecido por la Facultad de Derecho – UBA, sean debitadas mensualmente en forma directa y automática en el resumen de cuenta citado en la presente y/o de sus correspondientes reemplazos.

De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el Nro. de tarjeta antes mencionado.

La presente autorización tiene validez desde la recepción de la misma por el Establecimiento hasta el vencimiento de la tarjeta y continuará con la renovación de la misma.

Asimismo, faculto a la Facultad de Derecho a presentar esta autorización en (Visa o MasterCard) ________________ a efectos de cumplimentar la misma.

Saludo a Uds. Atentamente.

Alumno ______________________________________________

D.N.I ______________________ Teléfono __________________

Curso/s ______________________________________________

Cantidad de Cuotas _____________

Importe de cada cuota $ _________

Importe total $ ________________

Firma del titular de la tarjeta ______________________________

Aclaración de la firma ___________________________________

D.N.I ________________________________________________